Приложение № 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Выдача копий архивных документов, подтверждающих право на владение земельными участками, находящимися в муниципальной собственности и государственная собственность на которые не разграничена»
Главе ________________________
_____________________________
_____________________________
от ___________________________
(фамилия, имя отчество заявителя;
_____________________________
наименование юридического лица,
____________________________
в лице – должность, ФИО)
____________________________
(адрес проживания; местонахождения)
____________________________
телефон_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Лист № ____________ |
Всего листов _______________ |
||||
|
1. ЗАЯВЛЕНИЕ Главе ОМСУ |
2. Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый № записи ___________ 2.2. Количество: документов _________/ листов из них ___________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________ __________________________________ 2.4. Дата «___» _____________ ______ г. время ___________________
|
||||
|
1.1. Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право владения землей: _____________________________________________________________
|
|||||
|
1.2. Адрес (местоположение) земельного участка:
|
|||||
|
1.3. Наименование, номер запрашиваемого документа:
|
|||||
|
1.4. Правообладатель земельного участка:
|
|||||
|
1.5. Цель использования земельного участка:
|
|||||
|
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ) |
|||||
|
Фамилия |
|
||||
|
Имя |
|
||||
|
Отчество |
|
||||
|
Паспорт ________________ выдан __________________________________________ ________________________________________ дата выдачи ___________________ ИНН ___________________________ ОГРНИП _____________________________
|
|||||
|
Полное наименование юридического лица |
|
||||
|
ИНН |
ОГРН |
||||
|
Дата государственной регистрации |
|
||||
|
3. ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению) |
|||||
|
1) |
|
||||
|
2) |
|
||||
|
3) |
|
||||
|
4. АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) |
|||||
|
|
Заявитель |
Представитель |
|||
|
Телефон: |
|
|
|||
|
E-mail: |
|
|
|||
|
Почтовый адрес: |
|
|
|||
К заявлению приложены следующие документы:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Способ направления результата/ответа
(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ) _______________________________________________________________
1) (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «уполномоченному лицу»):
Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ _________________________ серия __________ № ____________ Дата выдачи ____________________
Выдан________________________________ _____________________________________________________________________
контактный телефон: ___________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________
_________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «почтовым отправлением»):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
«____» ________________ ______ г. _______________________________________
(дата) (подпись заявителя; печать – для юридических лиц)
Скачать