Приложение № 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Выдача архивных справок, копий архивных документов, архивных выписок по архивным документам»
Главе ________________________
_____________________________
_____________________________
от ___________________________
(фамилия, имя отчество заявителя;
_____________________________
наименование юридического лица,
____________________________
в лице – должность, ФИО)
____________________________
(адрес проживания; местонахождения)
____________________________
телефон_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):
1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): ______________________________________________________________________
2. Наименование организации (для юридических лиц): ___________________
_____________________________________________________________________
3. Почтовые реквизиты: ____________________________________________
4. Контактные телефоны: __________________________________________
5. ИНН: __________________________________________________________
6. ОГРН: _________________________________________________________
7. ОГРНИП: _____________________________________________________
8. Дата государственной регистрации: ________________________________
9. Страна регистрации (инкорпорации): ________________________________
К заявлению приложены следующие документы:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Способ направления результата/ответа
(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)
_______________________________________________________________
1) (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «уполномоченному лицу»):
Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ _________________________серия __________ № ____________ Дата выдачи ____________________Выдан________________________________ _____________________________________________________________________
контактный телефон:______________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________
_________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «почтовым отправлением»):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
«____» ________________ ______ г. _______________________________________
(дата) (подпись заявителя; печать – для юридических лиц)
Скачать