Руководителю администрации поселения
Сухаревой Е.П.
от ________________________________________
__________________________________________
Проживающего:____________________________
__________________________________________
паспорт: ______ № _________________________
кем и когда выдан: _________________________
__________________________________________
__________________________________________
З А Я В Л Е Н И Е.
Прошу прекратить аренду земельного участка площадью _____________________ кв.м.,
расположенного в п.Междуреченск в районе дома______________ по ул.Интернациональная, предоставленного мне постановлением №________от_____________ , договор аренды №_________от______________считать расторгнутым.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органом местного самоуправления муниципальных услуг.
Дата______________ Подпись___________________
Согласовано:
Руководитель администрации поселения Е.П. Сухарева
Скачать